小儿珠蛋白生成障碍性贫血的发病原因

　　小儿珠蛋白生成障碍性贫血是由什么原因引起的?

　　(一)发病原因人类各种血红蛋白的合成是由其相应的珠蛋白基因专一性控制。正常人血红蛋白(Hb)中的珠蛋白有4种肽链，即α、β、γ和δ。根据珠蛋白肽链组合的不同而形成3种血红蛋白，即HbA(α2β2)、HbA2(α2δ2)和HbF(α2γ2)。HbA是成人红细胞中的主要血红蛋白，约占Hb中的95%，HbA2约占成人Hb中的2%。HbF是胎儿期及早期新生儿期的主要血红蛋白，刚出生时约占新生儿Hb中的70%，2个月后降至50%，1岁时不超过5%，2岁时即降至正常成人水平(0～2%)。珠蛋白生成障碍性贫血时，由于遗传缺陷，珠蛋白基因发生突变，致珠蛋白肽链合成障碍，根据合成受抑制的珠蛋白肽链的不同，可分为若干类型。最常见的是β链合成障碍，称β-珠蛋白生成障碍性贫血。其次为α链合成减少的α珠蛋白生成障碍性贫血。还有较少见的δ链合成减少或δ与β链皆减少的δ或δβ以及γβ珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血的分类有两种方法：①根据珠蛋白肽链基因缺陷情况分为α、β、γ和δ等。临床上以α、β两类最为常见。②根据临床病情的轻重程度分为静止型、轻型、中间型及重型。目前多采用两种分类法联合分类。

　　1.α珠蛋白生成障碍性贫血 编码α珠蛋白的基因位于第16号染色体短臂末端(16p13.3)，每条染色体上有2个α基因α1和α2，故二倍体细胞中共有4个α基因。根据α基因缺失的数量和功能障碍的情况不同又可分为5种类型：

　　(1)静止型珠蛋白生成障碍性贫血：又称α2-珠蛋白生成障碍性贫血或α -珠蛋白生成障碍性贫血。由一条染色体上缺乏一个α基因(-，α/α，α);其临床特点为患者无症状，红细胞形态正常，出生时血中Hb Bart′s(γ4)1%～2%，3个月后即消失。此型诊断困难。

　　(2)α1-珠蛋白生成障碍性贫血或α0-珠蛋白生成障碍性贫血：本病也称标准型α-珠蛋白生成障碍性贫血。由一条染色体上的两个α基因缺失(-，-/α，α)或2个α 珠蛋白生成障碍性贫血基因(-，α/-，α)导致α链合成障碍。其临床特点为患者无症状，红细胞形态有轻度改变;HbF正常，出生时，HbBart占5%～6%，3个月后即消失;此型多见于HbBart胎儿水肿综合征患者的双亲和HbH病的双亲中一人。本病不需治疗。

　　(3)血红蛋白H病：是α-珠蛋白生成障碍性贫血的中间型，由一条16号染色体上的一对α基因和另一条16号染色体上的一个α基因缺陷。基因型为(-，α/-，-)。临床特点为出现中等度或严重小细胞低色素性贫血，包涵体试验阳性。新生儿期血中HbBart 20%～30%。婴儿期以后才出现症状者，出现不同程度贫血、黄疸、肝脾肿大，发作性加重(尤以感染和药物为诱因);成熟红细胞形态改变明显;年长儿童则可出现Hb H(β4)4%～20%，而HbA2及HbF含量正常。

　　(4)HbBart胎儿水肿综合征：是重型α-珠蛋白生成障碍性贫血，为α1的纯合子状态，所有2条16号染色体上的α基因均缺陷，其基因型为(-，-/-，-)。由于控制α链合成的4个基因均缺失，故无α链合成，因此不能合成含α链的HbA、HbA2和HbF，在胎儿后期γ、β链各自形成大量的γ4(HbBart)和β4(HbH)，同时胚胎早期ζ链合成代偿性增加并持续至整个胎儿期，并与α组成HbPortland。HbBart具高度氧亲和力且极不稳定，导致宫内胎儿严重的慢性溶血和组织严重缺氧、心力衰竭、水肿，造成流产、死胎，绝大多数于妊娠期30～40周时胎儿死于宫内或娩出后短期内死亡。一旦胎儿有幸出生时全身重度水肿、腹水，重度贫血，轻度黄疸，肝大;HbBart含量70%～100%，可同时少量HbH(β4)。本症双亲为α1珠蛋白生成障碍性贫血杂合子，同胞中的发病率约为1/4。

　　(5)非缺失型α-珠蛋白生成障碍性贫血：α基因结构并未缺失，但其功能障碍，表达水平降低。临床出现与α-珠蛋白生成障碍性贫血类似的表现。其基因型为(a，aThal/a，aA)或非缺失型双重杂合子(a，aThal/a，aThal)。 2.β珠蛋白生成障碍性贫血 β珠蛋白基因位于第11号染色体短臂1区2带(11p1.2)。本病除少数几种为几个核苷酸缺失外，绝大部分由点突变所致。目前已发现β基因突变有数十种。β链合成部分受抑制者称为β 珠蛋白生成障碍性贫血，β链合成完全受阻者称为β0珠蛋白生成障碍性贫血，肽链合成抑制涉及δ链者称为δβ珠蛋白生成障碍性贫血δβ 或δβ0。染色体上的2个等位基因突变点相同者称为纯合子;同源染色体上只有1个突变点者称为杂合子;等位基因的突变点不同者称为双重杂合子。我国β-珠蛋白生成障碍性贫血的发生率为0.67%，以广东、广西、云南、贵州等省地为高。

　　(二)发病机制

　　1.地中海贫血 HbBart胎儿水肿综合征缺失4个α肽链基因，完全没有α肽链生成，在胎儿期合成的γ链可聚合成Hb Bart(γ4)，HbBart的氧亲和力高，造成组织严重缺氧和水肿。HbH病有3个α肽链基因缺失或缺陷，仅有少量α肽链生成，在胎儿期。肽链与γ肽链结合成少量Hb F(α2γ2)，故能存活至出生。出生后随年龄增长，γ肽链的合成转为β肽链的合成，未能与α肽链结合的β肽链聚合成HbH(β4)，HbH的氧亲和力高，失去运氧功能。游离的β肽链在红细胞内易变性形成Hb H包涵体，使红细胞膜受损害。标准型α地中海贫血和静止型α地中海贫血，分别缺失2个和1个α肽链基因。肽链生成稍微减少。

　　2.β地中海贫血 β地中海贫血是β肽链合成障碍，但α肽链合成正常，以致Hb A(α2β2)生成减少。尽管相对增多的α肽链可与代偿产生较多的δ肽链和γ肽链结合，可使Hb A2(α2δ2)和Hb F(α2γ2)增加，但仍有大量多余游离的α肽链沉淀于红细胞内，形成包涵体，使红细胞膜受损致幼红细胞在骨髓内过早破坏，造成“无效红细胞生成”;流入血循环的幼红细胞过早在脾和肝内受破坏，造成溶血性贫血。继而骨髓和骨髓外造血功能亢进，骨髓增生活跃，肝脾肿大。长期骨髓增生，引起骨髓腔扩大，使骨骼生长畸形和发育障碍。另外，严重的溶血性贫血，需反复输血，可有血红素和铁的积蓄过多，并发含铁血黄素沉着症。