脊髓损伤患者的康复

　　脊髓损伤（spinal cordinjury,SCI）是由于各种伤病因素引起的脊髓结构、功能的横贯性损害，造成损伤节段平面以下不同程度的肢体运动、感觉和排便、排尿功能能障碍。通常把涉及到双下肢的部分或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia），四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫（quadriplegia）。根据致病因素不同可将脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤及非外伤性脊髓损伤。一般所指的脊髓损伤是指外伤性脊髓损伤，常导致终身的残疾，是一种非常严重的损伤。现代医学在神经损伤的药物、手术治疗方面尚无重大突破，但康复医学的发展改善了截瘫患者的命运，在康复治疗方面确有重大进展，除高位颈髓损伤的康复比较困难外，借助高新技术及健存的肌肉、神经及运动功能，使患者不同程度地达到生活自理，重返工作岗位，重返社会已成为现实。湖南省马王堆医院康复医学科宋延民第二节    SCI的诊断及临床表现一、诊断脊髓损伤常有明显的外伤史和典型的X线表现，CT和MRI可见到不同程度的脊髓损害征象。诊断包含：造成瘫痪原发病的诊断（如脊柱骨折部位、类型）；瘫痪的平面、程度及类型；瘫痪的主要并发症（如压疮、泌尿系感染、骨质疏松等）。

　　脊髓有30个节段，其中颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，散髓5节（图9-1）。脊髓神经解剖的结构特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓结构的节段性是截瘫平面定位诊断的基础，每一节段脊神经感觉支分布于一定区域的皮肤，构成皮节。一定节段的脊神经运动支支配一定的肌群，构成肌节。根据感觉和运动障碍的皮节和肌节的分布，可以确定脊髓功能障碍的节段。脊髓损伤水平主要依据脊髓损伤的感觉水平和运动水平来确定。如果两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。

　　二、临床表现脊髓损伤患者因受伤部位、程度及复合伤情况不同，其临床表现可有不同。但脊髓结构、功能的节段性分布又使截瘫的表现具有以下共同点：

　　（一）脊髓休克SCI之后，立即有一个无反射阶段，此阶段称之为脊髓休克。脊髓休克是较高中枢与脊髓之间的联系突然撤消所致，损伤水平以下所有反射活动消失，肢体呈完全性弛缓性瘫痪，感觉丧失，可持续几小时到几周（超过6周以上）。典型者多在24h内消失，脊髓休克消失早晚是一个重要的预后指征。

　　（二）运动和感觉障碍脊髓损伤后，在损伤平面以下肌肉功能可部分或全部丧失，表现为随意运动消失或肌力下降。SCI后上行感觉纤维的破坏可致损伤水平以下感觉减退或缺失。运动、感觉缺损的临床表现取决于损伤性质，这包括神经水平损伤的完整性、损伤的对称性、械部缺失或根性脱逸的存在与否。

　　（三）体温控制障碍脊髓损伤后，下丘脑不能控制皮肤血流或出汗调节功能，这种自主（交感）功能障碍导致内源性体温调节反应的丧失。对热的反应中没有血管舒张，对冷的反应中也没有血管收缩，没有体温调节性出汗，这种正常出汗的缺乏常常需要损伤水平以上区域过多的代偿性出汗，不完全性损伤的患者出现损伤水平以上局部不规则出汗区。

　　温度调节方面的变化导致体温明显受到外界环境的影响，颈髓损伤比胸腰髓损伤更常见，患者必须严重依赖头颈部感觉输入帮助决定合适的环境温度。虽然经过一段时间会产生温度调节反应的某些改善，四肢瘫痪患者要经历较长期的体温调节障碍才能有所适应。

　　（四）痉挛中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后，可发生痉挛，以高张性、高活动性牵拉反射和阵挛为特征。发生于脊髓休克过后的损伤水平以下；损伤6个月后逐步增加，受伤后一年才能相对稳定。多种内外刺激会增加痉挛，包括姿式改变、皮肤刺激、环境温度、衣服过紧、膀恍结石、肾结石，粪便嵌塞、尿道感染、褥疮和情绪变化等。

　　痉挛严重程度差异较大，轻至中度损伤患者要学会在适当时机触发痉挛，以便帮助功能活动，但强烈痉挛会干扰康复治疗，阻碍独立功能活动。

　　（五）功能障碍SCI后膀胱功能障碍导致一系列需持续长期处理的并发症，尿路感染是早期康复阶段最常见的并发症。其在截瘫中的发生率为66%，在四肢瘫痪中为70%。

　　排尿的脊髓整合中枢是脊髓圆锥，主要反射控制源自于S2一4节段，患者从长达几天至儿周的脊髓休克中恢复后，膀胱的状态呈现两种类型：自动性膀恍和自主性膀恍。

　　（1）膀胱或反射性膀胱 :患者逼尿肌的反射功能恢复后，经一定程度的膀胱充盈，可以引起逼尿肌的收缩，克服括约肌的阻力，完成排尿。由于反射弧是完整的，这种反射性排空可以通过徒手刺激技术触发，如通过按或有节奏地叩打耻骨联合上的腹壁引发，也可以刺激另外一些 “引发点”，如用手摩擦大腿内侧或牵拉阴毛等。

　　（2）膀恍或非反射性膀胱：患者膀胱呈弛缓状态，反射性收缩功能被破坏，虽然逼尿肌不能反射性收缩，但可以通过用手压迫耻骨上腹壁而使膀胱排空。如果腹肌神经支配正常，患者可通过腹式呼吸用力增加腹压，帮助排尿，此法不利之处是增加了膀胱压力与肾脏压力。

　　（六）马尾损伤的临床表现马尾损伤属外周神经损伤，具有如下临床特点：1双下肢常无明显的运动障碍；2肛门及会阴部有鞍状的感觉障碍；3性功能障碍包括勃起及射精功能障碍；4大小便失禁或尿储留，膀胱失去张力而扩张；5反射障碍：因单纯圆锥病损伤极为少见，多数病变在侵害圆锥的同时都累及周围的神经根，故此时可出现下肢及会阴部反射障碍。

　　马尾损伤另一个特点是不能充分恢复神经支配，其原因主要有：1损伤区域与神经支配的部位之间的距离太大；2不可能发生沿原神经分布区的轴向再生；3轴向再生可能受到神经质一胶原瘫痕的阻滞；4即使神经重新支配，终端效应器不再具备功能；5一年后再生速率放慢，最终停止再生。

　　排便功能障碍与膀胱相似，在脊髓休克解除后，产生两种类型的神经源性排便状态，在脊髓圆锥以上部位损伤，会出现反射性排便，在圆锥或马尾损伤时会出现自主性或非反射性排便。

　　（七）性功能障碍1、男性  高位损伤的男性患者在脊髓损伤之后，会发生阴茎异常勃起，可持续儿小时或几天。随后在脊髓休克期，全部功能均消失。以后患者性功能的恢复程度取决于损伤水平和损伤程度。圆锥反射中枢之上的不完全损伤时，局部刺激就可引起阴茎自动勃起，但性交时没有感觉。高于散髓反射中枢的低位脊髓损伤时，如果交感神经通路未受累，则其阴茎不仅有反射性勃起，还会发生精神性勃起。有时阴茎勃起伴有射精，但只有膀恍内括约肌相应地收缩时，精液才会通过尿道排出，否则会返流至膀恍。反射性的射精，在T12~L1，以下完全损伤的患者是很少见的。

　　不完全脊髓损伤的患者，其性功能因损伤程度的不同而有很大差异。阴茎出现的任何形式的感觉，都提示患者将来有性交的潜力，但也可能还存在与肌肉和运动器官的能力有关的问题。

　　2、女性  大多数完全性或不完全性脊髓损伤而又不服用避孕剂的女性患者，都会出现月经周期紊乱，并持续儿个月至一年多，最终会恢复正常。完全性脊髓损伤的女性患者，除生殖器官丧失感觉外，性功能并未受害，四肢瘫痪和截瘫患者均可怀孕并生下正常婴儿。可经阴道分娩，也可作剖宫产。患者子宫能正常收缩，而且由于感觉丧失，T10以上完全损伤时分娩是无痛的，甚至更低水平脊髓损伤的患者也可能意识不到分娩已经开始，特别是在睡眠时发生的分娩。这类患者应受到很好的监护，通常应在预产期前住院。