安置人工心脏起搏器的护理

　　人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器或程序刺激器发放人造脉冲、电流刺激心脏以带动起搏的方法，可治疗多种严重心律失常。如：高度房室传导阻滞、病窦综合征等。护士对病人进行术前健康教育和严密的术后观察，可早期预防和发现并发症，及时对症处理，提高疗效。我科于2007年5月~2008年5月共为18例患者植入人工心脏永久性起搏器，跟踪回访效果满意，现将预防和护理措施报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组18例患者，其中男10例，女8例，年龄56~84岁，平均年龄70岁。Ш度房室传导阻滞4例，Ⅱ度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型11例，病态窦房结综合征3例。

　　1.2 起搏方法：起搏器安装手术均在介入导管室X线透视、无菌操作下完成。常规消毒铺巾，局麻下经皮穿刺锁骨下静脉分离皮下组织，形成一囊袋，在X线透视下插人起搏器导管到右心房及右心室，电极至右心房及右心室尖部后常规描记单极心内膜电图，调节起搏阈值、起搏频率、感知等起搏相关心内参数。其结果在正常范围之后，再连接脉冲发生器，将其植入术侧胸大肌前皮下囊袋内固定，生理盐水100ml加入凝血酶500单位、庆大霉素16万单位冲洗囊袋，逐层缝合[1]。

　　2 护理与体会

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 术前宣教：(1)向患者进行相关疾病的知识教育，着重讲解心脏起搏器的性能和作用，介绍手术方法，术中配合的注意事项及术后早期的体位、活动方式等，以消除或减轻患者的焦虑、紧张心理，提高手术的适应和配合能力；(2)指导患者掌握术中配合技巧及术后的注意事项。术前如有咳嗽问题，应通知医生，必要时给予止咳药，术中如有咳嗽，指导患者可做深呼吸或及时告诉手术人员。向患者及家属简明讲解心脏的解剖、生理及起搏器的特点，告知患者术后24 h绝对卧床的重要性，以防电极脱位，指导患者避免右侧卧位，以利于电极与右心室壁的紧密附着。但健肢、臂部可以活动等，以利于术后的配合。

　　2.1.2 术前准备：做好皮肤准备，范围包括双侧锁骨上、下及腋窝、双侧腹股沟，会阴部的皮肤清洁工作，有助于防止感染等并发症的发生，术前l天如入睡不好遵医嘱给予镇静剂，术前停用活血化瘀药物和抗凝剂，尤其是阿斯匹林药要停用3天以上，以防止囊袋内渗血。嘱患者术前4h禁食、禁水[2]。

　　2.2 术后护理：对于保证手术的治疗效果，防止全身及局部并发症的发生是十分重要的。

　　2.2.1 体位：术后绝对卧床24h，取平卧位或略向左侧卧位，并在锁骨下静脉穿刺处术后用盐袋压迫4~6h，植人起搏器的同侧肢体绝对制动以防止电极移位，影响起搏效果。指导患者勿用力咳嗽，必要时用手按压伤口，24~48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者作上肢及肩关节的适当活动。

　　2.2.2 皮肤护理及防止感染：术后常规应用抗生素，盐袋压迫6h，每班注意观察有无切口渗血渗液，周围皮肤有无发红，术后每次切口换药时注意观察皮肤色泽，伤口是否有压痛，局部有无血肿，如发现问题及时处理。

　　2.2.3 术后心电监测：术后入住CCU病房，立即描记心电图一次。常规给予持续心电血压监护3天。同时注意询间患者有无不适主诉，如有咳嗽，嘱患者勿用力，也可将双手按压伤口处。12 h内密切观察心电示波，注意观察心率和起搏器是否一致，注意并发症的观察以便尽早发现及时处理。如果(1)有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。(2)起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。(3)若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。(4)若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。(5)人工心脏起搏器综合征:患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装[3]。

　　2.2.4 饮食及排便的护理：高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。术后患者出现便秘大多因为排便方式改变引起，因此，术前的床上排便指导尤为重要。在本组18例患者中，有3例患者出现便秘，给予脐周按摩10分钟，每日两次。指压足三里穴，中药六味能消口服后于次日排便。

　　2.3 健康指导

　　2.3.1 体力活动要适量：应遵循循序渐进的原则，术后1~3个月应避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑等低强度活动，嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3~6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度。

　　2.3.2 日常生活指导：(1)衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。(2)接触微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.8~3m，一般起搏器会恢复正常工作。(3)教导患者必须按时按剂服药。(4)保持良好的生活规律。合理安排生活，心情要开朗乐观、保持情绪稳定、少生气、戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足睡眠。

　　2.3.3教会患者自测脉搏：摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时就诊查明原因。术后监测脉搏应该保证每天在同样身体状态下，如每日清晨醒来或静坐20min。

　　2.3.4 随访：积极宣传随访的重要性，使患者增强随访意识。我们对每例安装起搏器的患者要求在3个月内应每个月门诊1次。若患者自觉胸闷、心悸、头晕、黑朦、自测脉搏缓慢或出现呼吸困难、双下肢肿胀，应立即到医院就诊。出院时为患者制定封塑防水的保健卡，标明起搏器型号，安装时间，起搏频率，主治医生通讯号码，复查的时间安排。

　　2.3.5 随身携带心脏起搏器卡片：如果乘飞机旅游，要告诉机场检查乘客携带金属物品的工作人员。如因病到院就诊时，应主动告诉医生已安装起搏器。告诉患者及家属，医院中多种仪器如核磁共振、手术电刀、碎石震波等均会对起搏器造成一定的干扰和影响，可能会造成严重后果。

　　2.3.6 家庭及工作环境的干扰：起搏器在设计上尽管专家也考虑了一些正常电器的影响，如家用电工具、微波炉、低功率电台等，仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修，接地可靠，否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外，雷达、高压电场、移动电话，对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备[4]。

　　3 体会

　　近些年来起搏治疗技术发展极为迅速，已达到相当成熟、先进的水平，救治了众多的心脏病患者。通过18例患者的护理我们体会到手术成功与有效护理、特别是术后健康指导密切相关，因为安装起搏器的患者终生携带、终生的自我维护与相关知识的掌握，可以保持起搏器的使用寿命，使患者得以维持正常的生理活动，从而提高生命质量。