浅议β受体功能亢进症的误诊与过度医疗

　　由于心理因素障碍引起的植物神经功能紊乱,肾上腺能β受体功能亢进,简称为β受体功能亢进症,曾称为特发性心脏高排出状态、高动力性心脏综合征、功能性心脏不适、神经循环无力症等,《实用内科学》称为心脏神经官能症,并作了系统阐述。本症易发于青年及更年期女性,脑力劳动者居多,属于并不少见的心血管病,有作者估计约占心血管病的10%。本病缺乏特征性症状体征,它的共同特点是心电图上出现持续时间长短不一的“ST - T变化”,或“心脏缺血”若未进行规范检查和鉴别诊断,很易误诊为心肌炎、冠心病等,从而施以不必要的昂贵检查和药物治疗,造成患者精神和经济上的较重负担,也造成较大的医疗资源浪费。现报道13例,并就本病的误诊和过度医疗原因进行讨论。

　　1. 临床资料

　　1. 1　一般资料: 13例均为近年门诊患者,皆为女性,年龄19～50岁之间。职员9例,农民2例,其中1例曾在沪打工,教师、医生各1例。病程多在1年以上,反复在基层医院、市级医院治疗,误诊为病毒性心肌炎或心肌炎9例,误诊为冠心病4例。主要症状为心悸、胸闷、头昏、失眠,其次为焦虑、乏力及胸痛,胸痛多位于心尖搏动处,刺痛样,持续1至数秒,含硝酸甘油无效。主要体征是心动过速,心尖S1亢进。1例曾发现高血压,休息后复查正常。1例焦虑、多汗,查T3 T4正常。13例心电图报告皆出现“ST - T变化”或“心脏缺血”,复查心电图上述变化多出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,少数同时伴有V5, 6 ST - T变化, 1例广泛出现上述导联外,还出现于Ⅰ、aVL及V4导联。在多次就诊中, 2例曾进行24小时动态心电图检查,除少数早搏外,心率较快时有ST - T变化,心率正常时,即恢复正常, 2例曾被建议冠脉造影,因恐惧副作用未接受,无1例进行心得安试验。

　　1. 2　典型病例报告: ①唐×, 33岁,营业员。2009年5月5日就诊。自诉从去年3月起,因心悸、胸闷、头昏、失眠,在一家二级医院就诊,查胸片无异常发现,心电图出现“缺血性改变”,诊断为病毒性心肌炎,住院接受抗病毒、抗感染及营养心肌等中西药治疗,每日补液500～1000ml,共4周,自觉好转要求出院,但心电图无改善。2月前因家事焦虑,症状加重,遂往一家市医院就诊,也诊断心肌炎,服药至今效果不显。查体:营养发育良好,血压126 /70mmHg,心率92次/分,律齐,未闻病理杂音,心尖部S1亢进,复查心电图示STⅡ、Ⅲ、avf下斜性压低> 0. 1mv, Tv5 <R /10,遂给服心得安20mg ,分别记录服后0. 5、1. 0及2. 0小时12导联心电图进行心得安试验。结果, 2小时心电图示变化的ST- T皆恢复正常,判为心得安试验阳性,诊断为β受体功能亢进症,给予精神疏导,重点说明本病属于功能紊乱性疾病,预后良好,治疗药物简单经济有效,并给以谷维素、心得安治疗, 2周后复查心电图正常,症状消失恢复工作。②蔡×, 34岁,某医院B超医生,因心悸、胸闷、心电图异常,治疗无效,于2009 年11月4日就诊。去年5月起,突发心悸、胸闷、头昏,心电图提示“广泛心肌缺血”,内科医生诊断为心肌炎住本医院,口服及静脉滴入抗病毒、抗感染、营养心肌中西药物治疗, 4周后,自觉好转出院。继服营养心肌中西药物,休息1个月后恢复工作,约1周前,可能因工作紧张,心悸头昏又发, 3天前往市医院就诊,复查心电图示窦性心动过速, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF及V5, 6导联的ST段呈水平型压低0. 15～0. 2mv。建议行冠状造影,自认为年轻,冠心病可能性不大,拒绝。医生给服美多心安12. 5mg每天2次,及营养心肌药物。查体:营养状况良好,血压110 /68mmHg,心率70次/分,律齐,未闻及病理杂音,心浊音界不大,肺( - ) 。复查心电图,示窦性心律,原广泛压低的ST - T变化均已恢复正常。考虑到服用美多心安3天,已起到心得安试验作用,遂诊断为β受体功能亢进症,给以精神疏导继服美多心安等, 2周后复查心电图正常,恢复工作。③隋×, 49岁,邮局职员,因心悸、针刺样胸痛及叹息样呼吸及反复发作,于2009年12月14日就诊,停经已半年。去年3月,因上述症状,在市医院就诊,心电图示“缺血性ST变化”查胸片、头颅CT皆无异常发现,建议行冠脉造影,因恐惧拒绝,诊断为冠心病。口服欣康、丹参滴丸、辛伐他汀及阿司匹林等,静脉滴入脉络宁, 3周后出院,后症状时轻时重,忧心忡忡,一直在门诊治疗,效果不明显。查体:营养状况良好,血压130 /70mmHg,心率90 次/分,未闻病理杂音。查血糖、血脂、肾功能正常,心电图示窦性心律, STⅡ、Ⅲ 、aVF压低> 0. 1mv,心得安试验阳性,诊断β受体功能亢进症,给心得安、谷维素及镇静剂治疗,并进行心理疏导和健康教育, 1月后复查心电图正常,恢复工作。

　　2. 讨论

　　2. 1　β受体功能亢进症的误诊原因。早在上世纪60年代,国外就有本病报道。90年代后,国内报道较多。本症虽乏特征性症状体征,但心电图皆出现“ST - T变化”,只要规范地进行鉴别诊断,执行心肌炎、冠心病等相关疾病的诊断标准,诊断并不困难,医改前,心得安试验阳性曾作为诊断本病的重要依据之一,近十多年来,市场经济的发展,竞争较为激烈,本症发生率似有增多倾向,另一方面现代医学飞速发展,新的诊疗技术不断涌现,少数医生忽视了诊断学基本功,没有认真地执行相关疾病诊断标准,不少医院无理由地放弃了简单经济,可信度较高的心得安试验,较草率地作出临床诊断,是导致本病误诊的主要原因。虽然偶尔器质性心脏病也可伴有功能性改变,但仅为极个别现象。就大多数β受体功能亢进症来说,心得安试验阳性,可以作为判断“ST - T变化”是心率增快的继发性改变,符合本病诊断,这也是临床医生的共识。

　　2. 2　关于β受体功能亢进症过度医疗。在市场经济的影响下,片面追求经济效益,滥用昂贵检查和疗效不确切应用指征不强的药物,造成病人经济上不应有的负担和医疗资源的浪费。21世纪的临床医学,处于循证医学时代,循证治疗的要求,即所采用的治疗措施,应该建立在最新最佳的科学研究结果的基础上,使病人获得最大利益。本症治疗重点在于向病人进行心理疏导,辅以镇静剂、β受体阻断剂的药物,正确的诊断是正确治疗的前提,误诊必然导致误治,包括过度医疗,过分注重经济效益,应用疗效不确价格昂贵的诊疗措施,则是造成过度医疗的主观因素,也是应该避免的一种不良倾向。