详说Castleman病和分析

　　Castleman病（Castleman disease,CD）又称血管滤泡性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生，是一种少见的慢性淋巴组织增生性疾病。1956年由Castleman首先报告。1972年Keller对其病理改变又进行了进一步的描述和分析。此后有关该病的研究逐渐增多，目前认识渐趋一致。根据临床表现，CD可分为局灶性和多中心性；根据淋巴结的组织病理学，CD则可分为透明血管型、浆细胞型和混合型。一般认为，透明血管型较常见（占90%以上），多数无症状，属临床局灶性；而浆细胞型少见（不足10%），部分伴有全身性表现，如发热、溶血性贫血、盗汗、血清铁及转铁蛋白水平下降、血沉增快、高球蛋白及低白蛋白血症、白细胞、血小板计数升高（有时血小板减少）、肝脾肿大、外周淋巴结病、骨髓中浆细胞增多、肝功能异常等，临床类型中的多中心性多数与该型相对应。由此病继发性的肾脏损害文献似乎较少论及、不过，亦有报告指出：在多中心性CD中，一过性或慢性肾功能不全的发生率约为54%［1］，蛋白尿伴或不伴血尿的发生率估计更高达80%～90%［2］。然而其中的绝大部分病例均未行肾活检。根据不完全统计，有肾活检资料的病例仅23例。我们总结了其中20例患者的重要资料，归纳如下表，并拟就有关文献作一简单回顾，以加强人们对此病的认识。

　　一、肾损害的临床表现及病理类型

　　一般而言，肾脏损害较多继发于浆细胞型CD，然而事实上它并不局限于浆细胞型，有时亦可继发于透明血管型和混合型，只是以前者居多。在下表所列的20例病例中，浆细胞型占12例，透明血管型和混合型分别占7例和1例。除CD自身的表现外，其肾脏受累的症状并无特殊之处。临床表现为蛋白尿，有时伴有血尿，严重时出现肾病综合征、急性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒等。随着病情发展，部分病例尚可进入终末期肾功能衰竭。此20例患者年龄在14～68岁之间，平均年龄38.5±15.3岁；男性稍多于女性，男女之比为3∶2；最常见的临床表现为肾病综合征（12例），其次为急性肾功能衰竭（7例）。

　　肾脏的病理改变则更加复杂多样，缺乏一致性及特异性，包括微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎、新月体性肾炎、间质性肾炎、血栓性微血管病、肾脏淀粉样变性等。若将另外3例患者（其中2例为系膜增生性肾炎［20，21］、1例为膜增生性肾炎［22］）包括在内，人们不难发现病理类型以淀粉样变性最常见（6例），其次为膜增生性肾炎和血栓性微血管病（各3例）。

　　二、肾损害的可能机理

　　1.淀粉样变性：CD患者继发淀粉样变性的确切原因尚不清楚。不过，大量的事实表明：若手术切除病变的淋巴结，淀粉样变性则不再进展，临床症状也可获缓解，这充分说明了增生的淋巴样组织在淀粉样病变的发生中起着关键作用。

　　由于CD伴淀粉样变性的患者几乎均为浆细胞型，常有多克隆高球蛋白血症，故推论淀粉样变性可能与免疫球蛋白有关。West曾报告二例属AL型，但其中一例同时又存在典型的多发性骨髓瘤，故更有理由相信该例的淀粉样变性是多发性骨髓瘤的并发症，与CD之间可能并无直接的关联；另一例虽被高锰酸钾预处理所证实，但免疫组化并未发现轻链的沉积。事实上，绝大部分淀粉样变性均属于AA型。鉴于AA蛋白与免疫球蛋白的结构不同，故考虑免疫球蛋白并未直接参与此时的淀粉样变的形成和发展。

　　AA蛋白是一种单链多肽，由76个氨基酸组成，分子量在8 500左右，其前身为血清淀粉样蛋白A（serum amyloid protein A,SAA.分子量12 500）。SAA在肝脏中合成，血液循环中含量很低，但在炎症发作时浓度可明显升高。SAA的浓度升高是AA形成的必要条件。在CD，常见急性期蛋白（包括SAA）的浓度升高，此与病变淋巴结的生发中心分泌白细胞介素-6（IL-6），后者再刺激肝脏的合成有关。已证实在伴有全身症状的CD病人，病变淋巴结局部存在IL-6基因的过度表达［23］。

　　2、膜增生性肾小球肾炎：膜增生性肾小球肾炎（MPGN）是一个病理诊断学名词，其发病机理并未完全明了，但通常归类于免疫复合物介导的疾病，已报告的2例MPGN均继发于多中心性CD（浆细胞型），经激素等治疗后，淋巴结和肾脏病变又同时痊愈，说明二者并非偶然的重叠，它们之间可能存在着因果关系。研究表明CD患者的免疫系统处于异常的高敏状态，使其对自身或外来的抗原均有较强的超敏反应，由此可以导致免疫复合物的沉积和肾小球基底膜的损伤。免疫荧光检查见免疫球蛋白、补体在肾小球内沉积；电镜发现系膜区、内皮细胞下、基底膜内有电子致密物沉积，证实了免疫复合物的沉积和补体的激活在MPGN的发生中扮演了重要角色。