驱逐性脉络膜上腔出血的手术处理

　　驱逐性脉络膜上腔出血是内眼手术最严重的并发症，可导致视力完全丧失。随着玻璃体视网膜手术技术的完善，其预后得到了显著改善。现将我院经手术治疗的11例驱逐性脉络膜上腔出血分析如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　1993年6月至1997年6月间我院经手术处理的驱逐性脉络膜上腔出血共11例(11只眼)，其中男性4例，女性7例；年龄13～68岁，平均41.2岁；右眼4例，左眼7例。

　　二、临床资料

　　1.病种：白内障合并高度近视眼2例(眼轴平均28.31mm，其中1例合并糖尿病)，白内障合并原发性青光眼2例，先天性青光眼滤过术后眼压失控1例，继发性青光眼经1～3次抗青光眼术后失败4例，外伤后牵拉性视网膜脱离1例，外伤后角膜粘连性白斑1例。

　　2.发生出血原因：脉络膜上腔出血发生于术中7例，术后4例（术后1～3天内）。发生于白内障超声乳化吸出联合前部玻璃体切除、人工晶体植入术2例，白内障囊外摘除联合抗青光眼手术2例，前部玻璃体切除联合房水引流阀植入术3例，小梁切除术2例，穿透性角膜移植术1例，闭合式玻璃体切除术1例。

　　3.临床表现：所有患者均表现有眼部疼痛、高眼压、伤口裂开，晶体或人工晶体后可见出血性脉络膜脱离等驱逐性脉络膜上腔出血的征象。出血后至再次手术前经1～3次超声波检查，11例均提示脉络膜上腔出血的存在，均为全周脉络膜脱离，其中9例为完全性出血，脉络膜脱离球相互接触（图1）；2例为部分性出血，脉络膜脱离球未相互接触。1例合并玻璃体出血，2例有视网膜脱离。发生脉络膜上腔出血后视力仅1例为0.04，余10例为光感。眼压为0.95～5.36 kPa（1 kPa=7.5 mmHg)。前房均为裂隙样浅前房。

　　三、治疗方法

　　1.药物治疗：所有患者均给予高渗制剂等药物控制眼压，止痛，局部及全身皮质类固醇治疗。

　　2.手术治疗：再次手术处理时间为出血后11～28天，平均15.4天。手术由同一位医生完成。手术方式：先从角膜缘用4(1)/(2)号针头进入前房持续灌注，由助手协助固定，灌注头勿伤及角膜内皮及虹膜、晶体，颞侧或鼻侧赤道部或赤道前做1或2个放射状巩膜切口(长约3或4 mm)，以放脉络膜上腔积血，出血性睫状体脱离回退后改用6 mm长灌注头从睫状体平坦部灌注，准备行闭合式玻璃体切除术，玻璃体腔注入过氟化碳液体，待脉络膜上腔积血彻底引流后行完全性玻璃体切除，眼内光凝，气体或硅油眼内充填或联合巩膜扣带术。

　　结果

　　一、脉络膜上腔积血引流及吸收情况

　　11例术中均成功引流脉络膜上腔积血，积血均为巧克力色，无明显血凝块或机化。6例术中应用了过氟化碳液体（C10F18,OPSIA公司生产），脉络膜上腔积血均彻底引流（图2）；5例未用过氟化碳液体，其中2例术后残留有部分脉络膜上腔积血，1或2个月内均吸收。

　　二、再次手术效果

　　8例联合完全性玻璃体切除，术中证实1例合并玻璃体出血；3例发生孔源性视网膜脱离，裂孔位于赤道前，为1或2个小马蹄形裂孔。4例联合巩膜外加压或环扎术，3例联合膨胀气体（SF6）眼内充填，1例联合硅油充填，1例术后2周发生视网膜脱离再次行硅油充填，术后视网膜均复位（图3）。3例未联合玻璃体切除，其中2例分别于出血后21、28天手术，1例因人工晶体前有渗出致瞳孔粘连；另1例因角膜移植片混浊，术中无法行完全性玻璃体切除术；这2例于术后2～6周发生牵拉性视网膜脱离，患者放弃再次手术。

　　三、术后随访情况

　　术后随访1～19个月，平均7.8个月。除2例发生视网膜脱离外，余9例术后视力为指数至0.8，其中3例为指数至0.04，2例为0.1，2例为0.2，2例部分性出血者视力超过0.3。术后2例低眼压，余眼压控制正常。

　　讨论

　　驱逐性脉络膜上腔出血是内眼手术最严重的并发症，可致视力完全丧失。其确切发生机制尚不明确，眼部的危险因素包括青光眼、高度近视、眼内炎症等，术中或术后眼压急骤降低和持续的低眼压被认为是驱逐性脉络膜上腔出血的诱因之一，本组3例抗青光眼房水引流阀植入术后持续性的低眼压导致本病发生。因此对高危患者，术中、术后应维持眼压的稳定，防止持续性低眼压，以避免此严重并发症的发生。近几年通过迅速关闭切口、后巩膜切开放血、重建前房及玻璃体视网膜手术，使大多数患者保存了一定的视力［1～4］。

　　一、应急处理

　　早期文献报道多主张采用后巩膜切开放血，但Lambrou等认为巩膜切开常不易放出血，可能引起更严重的出血及眼压进一步升高［1，3］。目前多认为迅速关闭切口、控制眼压是应急处理的关键措施，应局部或全身应用皮质类固醇类药物减轻炎症反应，等待二期手术治疗。

　　二、二期手术处理

　　1.手术时机选择：一般脉络膜上腔出血后2周左右手术最合适，此时原手术切口开始修复，血凝块已经液化。Chu观察18例驱逐性脉络膜上腔出血、血凝块完全液化的时间为6～25天［4］。CT检查对观察血凝块的液化或吸收情况很有帮助，可依据CT均数衰减值的明显不同采取措施。超声波检查在了解血凝块是否液化、出血范围及玻璃体视网膜状态等方面有一定意义。血凝块液化时，在出血性脉络膜脱离附近的巩膜、结膜颜色发黄。血凝块完全液化时即为最佳的手术时机。本组11例手术时间为出血后15.4天，术中发现脉络膜上腔放出的血液均为巧克力色，无明显血凝块及机化。

　　2.手术技术：(1)灌注管的放置：对于轻症非完全性出血性脉络膜脱离，可选择某个象限无明显睫状体脱离的部位，从睫状体平坦部放置灌注管。严重的出血性脉络膜脱离，首先应从角膜缘放置灌注管，向前房持续灌注，同时在睫状体平坦部后做1～3条放射状巩膜切口，随着持续的灌注、脉络膜上腔血液的引流，脉络膜脱离即复位；再从睫状体平坦部置6 mm长的灌注管，去掉角膜缘的灌注，进行闭合式玻璃体切除术。(2)灌注液的选择：最常选用的是平衡液(BSS)，灌注瓶的高低可调节，以维持恒定的灌注压。亦有人介绍持续眼内灌注气体同时巩膜切开引流出血，空气泵的压力可以调节，易于维持眼内压恒定，但空气比水轻，术时患者仰卧位，常将脉络膜上腔血液推压向后，后极部血液不易引流彻底。过氟化碳液体比重较水重，注入玻璃体腔后积存于后极部，推压脉络膜上腔积血向前扩延，赤道前巩膜切口即可排出积血，有利于彻底引流积血，过氟化碳液体还有利于后极部视网膜、脉络膜复位，为分离前部玻璃体与视网膜粘连、牵拉及视网膜复位术带来方便［2，4］。本组6例应用C10F18引流积血彻底；5例仅用灌注液，有2例后极部残留部分积血。(3)玻璃体视网膜手术：脉络膜上腔出血常合并有前部玻璃体视网膜粘连和视网膜脱离，粘连存在于玻璃体、视网膜和眼前节结构之间，必须松解，行完全性玻璃体切除，再行完全性气液交换，眼内光凝封闭所有裂孔，选择膨胀气体或硅油眼内充填［2，4］。本组3例未行玻璃体切除者，其中2例术后2～6周发生牵拉性视网膜脱离，而联合完全性玻璃体切除的8例术后视网膜均复位。

　　二、预后

　　对于驱逐性脉络膜上腔出血，及时适当处理，迅速关闭切口，适时选择时机行脉络膜上腔出血引流和视网膜玻璃体手术，大多数患者保存了有用视力。出血的范围和程度与预后有关，部分性出血者视力预后明显好于完全性出血者。本组11例经平均7.8个月随访，除2例因手术较晚未行完全性玻璃体切除，而导致严重牵拉性视网膜脱离外，余9例视力均较术前明显提高，其中6例视力≥0.1。