腹主动脉动脉瘤破裂的治疗

　　　　(一)治疗

　　对于伴明显失血的开放型与限制型破裂性腹主动脉瘤，不言而喻，紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。鉴于破裂性腹主动脉瘤的手术死亡率明显高于择期性腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10%存在破裂性腹主动脉瘤症状的腹主动脉瘤患者可存活6周，但未见存活3个月以上者，对于限制型破裂者，随时有病情恶化可能，故亦应急诊手术。有人提出，对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术，一旦出现病情恶化则随时立即手术治疗。另有研究表明，存在腹主动脉瘤破裂前驱症状者，其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。故对此类患者亦成尽早手术治疗。

　　破裂性腹主动脉瘤的治疗关键在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术与精细的围术期临护。

　　1.复苏与监护 至少建立两条通畅的静脉输液入路，对于外周静脉塌瘪者应行大隐静脉剖开。如有条件最好行中心静脉置管,短而口径较粗的Swan-Ganz导管不仅利于复苏补液，且可监测同手术期血流动力学变化。近年来，针对低血容量性休克，有人主张输注胶体溶液或高渗盐水(3%或7.5%氯化钠)，在短时间内通过少量液体输注即可补充血容量，前者尚可减少肺间质水肿，但两者合用仍有争议。应用氟碳溶液和不同的无基质血红蛋白量液作为血液替代品仍限于研究。若暂无足够血源，可考虑输注“O”型血。宜慎用血管活性药物，使收缩压维持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血压过高加重出血。内源性吗啡肽及其受体与低血容最休克的低血压有关。临床研究证实吗啡拮抗剂纳洛酮有较好疗效。应用抗休克裤可相当于自体输血 800～1 000ml，从而明显改善心脑血供，已经穿用者应在麻醉、血流动力学相对稳定后缓慢除去。可采用电热毯、空调等纠止患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。常规留置导尿管，监测尿量。定时行血气分析及血生化检查，以纠正酸碱失衡、电解质紊乱。另外，围术期应合理使用抗生素防治感染。

　　2.快速控制出血 结合医院条件、患者状况及术者经验，酌情采取下列方法控制瘤体近心端主动脉，以尽快止血。

　　(1)左侧开胸降主动脉阻断：对疑有腹主动脉瘤破入腹腔内或腹膜后血肿较大时，可采用左前外侧第6或第7肋间开胸，显露降主动脉，于膈上用手指压迫或无损伤血管钳阻断降主动脉以控制腹部出血。本法可在短时间完成，出血量少，避免在大量积血中盲目钳夹，且可在直视下观察心脏搏动情况，其缺点是腹腔脏器缺血的时间会延长。如有另一组手术人员迅速开腹，显露并阻断瘤颈部近端腹主动脉，缩短膈上阻断时间，可减轻脏器缺血。中国医科大学附属第一医院对8例破裂性腹主动脉瘤病人中2例应用此法，均收到理想效果。

　　(2)肾动脉以上膈肌下腹主动脉阻断：先从剑突至脐上行正中切开，第2助手将脱出切口外的大网膜及肠管压住，防止腹腔内迅速减压，第3助手将肝脏拉向右侧，吸净肝下面血液，切开小网膜，用手指分离膈肌脚达腹主动脉，用食指、中指夹持主动脉，右手持主动脉钳向腹背方向在腹腔动脉以上阻断腹主动脉(图2)。然后将上腹部切口延至耻骨上部，扩大切口继续操作。