怎样检查脉络膜黑色素瘤

　　1.病理学检查：根据瘤细胞的不同形态，葡萄膜黑色素瘤可有5种病理类型：

　　(1)梭形细胞型：最常见，由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤细胞组成。单纯由梭形A型细胞组成的葡萄膜黑色素瘤非常少见。完全由梭形A型细胞组成的黑色素性肿物很可能属于色素痣。一般认为瘤体内梭形A型瘤细胞比例越高，预后越好。虹膜黑色素瘤多属此类。有些肿瘤内瘤细胞围绕血管排列呈束状，或类似神经鞘瘤，呈栅栏状排列，故将此种排列形态的黑色素瘤称为“束状型黑色素瘤”(fascicular type melanoma)。由于此种排列的瘤细胞主要是梭形A或B型瘤细胞组成，故其可能属于梭形细胞型黑色素瘤的一种特殊排列方式，预后亦相同。

　　(2)混合细胞型：由不同比例的梭形和上皮样黑色素瘤细胞组成。这2型瘤细胞比例的多寡与预后关系密切。梭形瘤细胞成分比例较大的肿瘤预后较好;反之，预后较差。因此，临床病理检查可将此型分为梭形细胞为主型，梭形-上皮样瘤细胞均等混合型及上皮样瘤细胞为主型3种亚型。

　　(3)上皮样瘤细胞型：一般将绝大部分由上皮样黑色素瘤细胞组成的黑色素瘤归入此型。单纯由上皮样瘤细胞组成黑色素瘤的比较少见，故当瘤体中上皮样瘤细胞比例>80%时，应考虑为上皮样瘤细胞型黑色素瘤。此型预后较差。弥漫性扁平状生长的脉络膜黑色素瘤多属上皮样瘤细胞型。

　　(4)坏死型：较少见，特点为瘤体内有大量坏死的瘤细胞。瘤细胞坏死的原因可能与供血不足或自身免疫性反应有关。坏死的瘤细胞可引起眼内炎性反应，易被误诊为葡萄膜炎或眼内炎。

　　(5)气球状细胞型：很少见，肿瘤大部分由“气球状”瘤细胞组成。其可能为瘤细胞转变为变性瘤细胞的一种过渡形态。

　　2.超微结构和免疫组织化学 电镜下观察梭形A型瘤细胞中含丰富胞质细丝，而上皮样瘤细胞内仅含有少量胞质细丝。梭形B型细胞中粗面内质网较为丰富。从梭形A→B型细胞→上皮样瘤细胞中，游离型核糖体和线粒体数目逐渐增加。少数肿瘤内可找到病毒颗粒，其意义尚不完全清楚。

　　3.超声检查

　　(1)A型超声：Ossoinig利用标准化A超探查脉络膜黑色素瘤，其表现为：①实体性;②肿瘤表面波突然升起;③内部低反射性;④病理波快速自发的运动。脉络膜黑色素瘤的超声衰减显著，A超扫描病理波峰峰顶连线与基线成45º～60 º，而其他眼内肿瘤则缺乏此超声特征。

　　(2)B型超声：隆起2mm的肿物即可显示，有以下特征：①形状呈半球形或蘑菇状;②边界：在肿瘤表面有视网膜时，在声像图上前缘连续光滑，接近眼球壁时消失;③内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张，故声像图上前缘回声光点多而强，向后光点渐少，接近球壁形成无回声区，即所谓“挖空现象”;④脉络膜凹：肿瘤部位的脉络膜被瘤细胞浸润，与前部之“挖空”区连接，形成局部脉络膜无回声，与轴位眼球壁相对比，有一盘状凹陷带，约65%患者可发现此征。前部的脉络膜黑色素瘤此征不明显;⑤声影：因声衰减较著，肿瘤较高时，眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声区，用低灵敏度检查，声影更易发现;⑥继发改变：可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离。肿瘤穿破巩膜后，可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。

　　4.CT 多表现为向眼内突出的半球形或蘑菇状均质的实性病变，边界清晰，强化后呈较明显的均质强化。较大肿瘤内可出现坏死，呈不均质强化，需与脉络膜血管瘤及脉络膜转移瘤鉴别。

　　5.磁共振(MRI) 脉络膜黑色素瘤组织内含有的黑色素物质具有顺磁作用;在T1WI玻璃体为低信号，肿瘤为高信号;T2WI玻璃体为高信号，肿瘤为低信号。无色素性脉络膜黑色素瘤T1WI及T2WI均为低信号。MRI可发现肿瘤侵犯巩膜及眶内组织。视网膜和脉络膜出血，由于出血后血红蛋白分解产物正铁血红蛋白的铁具有顺磁作用，会造成假象，需警惕避免误诊。强化扫描可有助于鉴别。还有组织坏死，囊样变性等因素对结果也有影响。

　　6.巩膜透照 有主觉法(Wheeler法)及他觉法2种。前者用透照器的亮点置于肿瘤相应处的巩膜面，如果亮点完全位于肿瘤区患者无光感，如光点落在肿瘤区以外，便有光感。后者将亮点置于可疑肿瘤巩膜面，轻轻滑动，并自充分扩大后的瞳孔观察其光亮度，如亮点恰在肿瘤处，瞳孔内无光线透出，反之则可见到眼底红光。

　　7.放射性核素试验 32P吸收试验对鉴别脉络膜黑色素瘤和眼内其他良性肿瘤有重要意义。因该试验有创伤性，一般很少应用。

　　8.针吸细胞学检查 对疑难病例的诊断有价值，但需考虑到是否会促使肿瘤扩散。