机制未立
慢性病并非单一因素造成，因此，防治时也要多渠道、多手段、多策略
慢性病防控涉及的多个部门，条块分割，彼此既无隶属关系，也无利益协调机制，往往各自为政，形不成合力，甚至相互牵制掣肘。
在卫生系统内部，慢性病防控所涉及的疾控、医院和基层卫生医疗机构分属不同的司局，彼此之间信息难以共享，亦缺乏协作机制。行政部门如此，专业技术机构同样如此，新成立的癌症中心和心血管病中心等专病机构，与各级疾控中心之间也存在职责边界不清的问题。
“系统内也确实应该加强协调。慢性病的特点决定了需要防治结合，单依靠疾控系统或大医院，或基层卫生服务中心，都完不成任务。”卫生部疾控局副局长孔灵芝表示。
中国疾控中心慢性病社区处处长施小明透露，卫生部委托中国疾控中心做的“全国慢性病防控体系和工作机制的研究”的报告已经完成，下半年将提交给卫生部。
记者获悉，相关协调机制的研究报告，目前已经递交国务院医改办。
慢性病致病因素的复杂性，也决定了单靠卫生部门难以完成任务。
“慢性病并非单一因素造成，而是包括遗传、生物学、 社会学、行为学等多因素造成。正因此，防治的时候要多渠道、多手段、多策略。”上海市疾控中心主任吴凡说。
实际上，此前有限的干预政策多由卫生部门独立展开，往往难以见效。比如，因为高盐、高脂肪、高糖的饮食结构，可导致高血压等心血管疾病的发生。2007年，卫生部、全国爱国卫生运动委员会和中国疾控中心在全国发起全民健康生活方式行动。通过向市民发放油壶、盐勺，呼吁居民在饮食中减盐、少油。但这项仅依靠卫生系统发起的“全民干预”，效果不佳。
世界银行高级卫生专家王世勇认为，针对个人的生活行为干预模式属于二级预防，虽可防止患者的病情进一步恶化，但“公共卫生的理念是改变环境，再关注到人群，然后是个人。比如，如果制定相关标准、规则，对所有的食物半成品的食盐含量定上限，效果要好于发放盐勺”。
在王世勇看来， “相较于二级预防，一级预防的成本效益更好，即对未患病人群进行干预，排除有可能致病的风险因素，这样可以避免医疗支出，减轻医疗负担。”
《慢性病防治规划》中一定程度上体现出一级预防的思路。比如，在科学指导合理膳食方面，《慢性病防治规划》指出，农业部门需调整和改善食物生产结构；工业和信息化部则推动实施食品营养标签；商务部倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜。
但是，在科学指导合理膳食之外，《慢性病防治规划》没有再清晰界定其他部委职责。“除了卫生部门，其他部门应该做什么，应该有一个清单。”王世勇说。
为了加强跨部门合作，卫生部一度寻求建立部际联席会议制度。据李立明透露：“我们过去在‘两会’上提过，希望成立一个‘国家健康促进委员会’，但是中央觉得这样的小组太多了。”最终，这一个想法未予以通过。
这一在中央层面未获解决的问题，却在地方有所尝试。
比如，杭州市成立了建设健康城市领导小组，成员由全市56个部门和单位的主要负责人组成，分管副市长任领导小组办公室主任。领导小组通过制定整体行动计划，明确各部门职责，并成立七个专项组。
每年年初，杭州市通过市、县（区）两级政府签订目标任务书的形式，将包括慢性病防治在内的一系列涉及卫生的任务下达给基层，各个部门和单位再将任务分解至科室及至个人。
基层失守
中国基层医疗卫生机构根本无力承担“守门人”的职责
进行社区居民行为干预和慢性病管理，正是防控慢性病的另一个关键环节。
这方面，英国经验可供借鉴。英国的全科医生独立开业或者以合伙制形式执业，充当国民健康“守门人”。其运作模式为，全科医生与个人签约，负责后者的健康管理，其中包括：孕期或哺乳期妇女医疗护理服务、酒精和药物滥用救护、肥胖症救治、戒烟救助、儿童公共健康服务等，费用则由初级卫生保健信托机构支付。
而在没有建立全科医生制度的中国，慢性病防控的具体工作汇聚于基层医疗卫生机构，包括城市中的社区卫生服务中心（站）和农村的乡镇卫生院和村卫生室。
2009年，新医改启动后，强调完善基层医疗卫生服务体系的公共卫生服务功能。由此，基层卫生机构需担负起慢性病高风险人群发现、建档（健康档案）和随访、生活方式干预、患者管理、健康教育等种种慢性病相关的公共卫生任务。
北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心慢性病科科长刘涛就承担了这样的工作，他平均每周两次对辖区内人群开展慢性病教育讲座。另外，刘涛的职责还包括高危人群发现，以及慢性病管理等。
刘涛所在的八里庄社区卫生服务中心于2007年介入慢性病防控，“当时是中央转移地方慢性病防控项目，从医院下移到社区卫生服务中心，转型就是这样开始的。”该中心主任程淑艳介绍，转型后，社区医生的工作重点开始从诊疗向健康管理转型，“原先我们面对的主要是患病的人，现在面对的是整个社区的人群健康管理。”
然而，中国的公共资源按照行政级别配置的痼疾，在慢性病防治领域再次被放大：纵向，基层卫生机构位于医疗卫生系统的最底层，历来在人、财、技术和设备等方面投入不足；横向，中心城市的基层机构拥有的资源，远远多于行政级别较低的地区。
这种资源配置方式，是基层医疗卫生机构薄弱的制度性原因，亦直接导致了基层服务能力不足。
以八里庄社区为例，其辖区拥有9000名常住人口。与此相比，包括刘涛在内的公共卫生专项小组只有8个人，平均算下来，他们每个人要负责1100多人的健康管理，同时，还要承担传染病在内的其他公共卫生项目，往往捉襟见肘。
基层医疗卫生机构作为中国慢性病防控的主体，其人员缺乏是一个普遍现象，亦从另一个侧面反映出防控体系的不完整。
浙江省杭州市米市巷街道社区卫生服务中心（下称米市巷中心），位于2011年获批“国家慢性病综合防控示范区”的拱墅区，即便如此，它仍无法招到足够的专业人才。
对于社区卫生服务中心来说，它们最想要的是来自二级医院，并有一定经验的医生，但即使要求不高，它们的招人计划也往往难以如愿。“最需要的放射、B超等技术性岗位最不好招人。”米市巷中心主任杨佳琦说。
现实无法回避，相较于综合医院和专科医院，在基层医疗卫生机构工作，职业发展前景和收入待遇上皆处于劣势。
程淑艳表示，“近几年政府越来越重视社区卫生，投入资金也逐渐加大，但是全都投到硬件上了。” 她所在的北京市朝阳区八里庄社区卫生服务中心，从年初至今，已经有四名医生离职。
新医改强调“公益性”改革路径，在基层卫生机构普遍实行 “收支两条线”和“绩效工资”改革。但在实际上，这些做法并不能调动起基层人员的积极性。例如，杭州市闸弄口街道社区卫生服务中心的一位业务骨干，年收入7万－8万元。其中，基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例为6∶4，他与一名普通同事的月收入最多也不过相差2000元左右。
反观英国于上世纪40年代开始建立的国民健康服务体系，则较好地调动了全科医生的积极性。按照相关的制度设计，国民健康服务体系的70％－80％的医疗预算，是按照全科医生与居民签订的合同拨付，相关的费用拨付不是按照病人数量，而是依照居民数量。医疗费用一旦发生结余，便可归医生所有，这就激励基层医生尽力做好预防，以控制医疗费用，力图产生更多结余。全科医生在充当健康的“守门人”同时，也在客观上扮演了医疗费用的“守门人”角色。
而在中国，激励机制的缺乏，进一步使得中国基层医疗卫生机构陷入困境，无力承担“守门人”职责。
在这种情况下，许多慢性病高危人群和患者放弃近在身边的基层卫生机构。有调查显示，目前基层医疗卫生机构的服务人口中，有80％－85％以上都是60岁以上的老人，大部分35岁-50岁的人，都选择大医院，而他们，正是需要慢性病预防的重要人群。
本刊实习生邓学、张贝贝对此文亦有贡献
资料
慢性病常识
●心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等是最常见的四大慢性病，它们受到经济社会、生态环境、生活方式、遗传等多种因素影响，高血压、高血脂、高血糖、超重肥胖、吸烟、不健康饮食、缺乏运动、过量饮酒是慢性病的重要风险因素。
●坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效预防慢性病。
●每个成年人都应知道自己的身高、体重、腰围、血压、血糖值，定期体检，尽早发现早期征兆，积极采取有效措施，降低慢性病患病风险。
●慢性病病人应及时就诊，规范治疗，合理用药，预防并发症，提高生活质量。
●防治心脑血管疾病的重要措施是预防和控制高血压、高血脂等风险因素，及早发现冠心病和脑中风的早期症状，及时治疗。
●多数癌症是可以防治的，早发现、早诊断、早治疗是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。
●糖尿病的治疗不仅要血糖控制达标，还要求血脂、血压正常或接近正常，保持正常体重，坚持血糖监测。
●避免烟草使用，减少室内外空气污染，是预防慢性呼吸系统疾病发生发展的关键。
